*法人：   男   女

*公歷生日： 1949年 1950年 1951年 1952年 1953年 1954年 1955年 1956年 1957年 1958年 1959年 1960年 1961年 1962年 1963年 1964年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 2018年 2019年 2020年 2021年 2022年 2023年 2024年   1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月   1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日  

*出生時(shí)間： 0時(shí) 1時(shí) 2時(shí) 3時(shí) 4時(shí) 5時(shí) 6時(shí) 7時(shí) 8時(shí) 9時(shí) 10時(shí) 11時(shí) 12時(shí) 13時(shí) 14時(shí) 15時(shí) 16時(shí) 17時(shí) 18時(shí) 19時(shí) 20時(shí) 21時(shí) 22時(shí) 23時(shí)   0分 1分 2分 3分 4分 5分 6分 7分 8分 9分 10分 11分 12分 13分 14分 15分 16分 17分 18分 19分 20分 21分 22分 23分 24分 25分 26分 27分 28分 29分 30分 31分 32分 33分 34分 35分 36分 37分 38分 39分 40分 41分 42分 43分 44分 45分 46分 47分 48分 49分 50分 51分 52分 53分 54分 55分 56分 57分 58分 59分

　　　　?。ǔ錾鞘刑羁h級(jí)或以上城市）
*出生城市：　

*填表人姓名：

與法人關(guān)系： 

*店鋪經(jīng)營業(yè)務(wù)：

*店鋪全稱格式：
 如：廣州**茶行（**為待定的字號(hào)）

店鋪?zhàn)痔?hào)字?jǐn)?shù)：兩字(推薦)  三字

*聯(lián)系手機(jī)：

 E-mail：　

 備注或要求：

*匯款方式：微信 支付寶

*匯款時(shí)間： (*月*日)

*匯款金額： 元